問(wèn)題：一心房顫動(dòng)病人，突覺(jué)呼吸困難、咳嗽、胸痛，x線檢查右下肺三角形浸潤(rùn)陰影，心臟聽診聞及三尖瓣區(qū)舒張期奔馬律，其來(lái)源為

A.左房奔馬律

B.右房奔馬律

C.左室奔馬律

D.右室奔馬律

E.C+D重疊奔馬律

答案及解析：本題選D。

心臟聽診聞及三尖瓣區(qū)舒張期奔馬律，提示其來(lái)源于右室。教材中有如下描述：右心室奔馬律在胸骨下端左緣最清楚，吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱。借此題詳細(xì)復(fù)習(xí)一下關(guān)于奔馬律的相關(guān)內(nèi)容。

奔馬律是在S2之后出現(xiàn)的響亮額外心音，與原有的S 1 、S 2 組成類似馬奔跑時(shí)馬蹄觸地發(fā)出的聲音，故稱奔馬律。根據(jù)出現(xiàn)的時(shí)間不同可分3種。

舒張?jiān)缙诒捡R律：是最常見(jiàn)的一種，額外心音出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?。由于舒張期心室?fù)荷過(guò)重，心肌張力降低，心室壁順應(yīng)性減退，當(dāng)血液自心房快速注入心室時(shí)，可使過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)，形成額外心音，故也稱室性奔馬律。其出現(xiàn)的時(shí)間和發(fā)現(xiàn)機(jī)制與第三心音相似，但是兩者間又有一些重要的區(qū)別：舒張?jiān)缙诒捡R律見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，而生理性第三心音出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年;奔馬律多伴有心率快(常在100次/分以上)，而生理性第三心音則在心跳緩慢時(shí)(運(yùn)動(dòng)后由快變慢時(shí))較易發(fā)現(xiàn);奔馬律的3個(gè)心音間距大致相同，性質(zhì)亦相近，而在心音則距第二心音較近;奔馬律不受體位影響;生理性第三心音則常在坐位或立位時(shí)消失。

舒張?jiān)缙诒捡R律的聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低;強(qiáng)度較弱;額外心音出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?，即第二心音?奔馬律多起源于左心室，聽診最清晰的部位在心尖部，而右心室奔馬律在胸骨下端左緣最清楚;左心室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱，右心室奔馬律則吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱。

舒張?jiān)缙诒捡R律的出現(xiàn)具有重要意義，反映左心室功能低下，舒張期容量負(fù)荷過(guò)重，心肌功能嚴(yán)重障礙。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損的重要體征之一。經(jīng)治療后，隨心功能的好轉(zhuǎn)，奔馬律可消失。臨床上奔馬律的消失，可作為病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。

舒張晚期奔馬律發(fā)生較晚，出現(xiàn)在收縮期開始之前，即第一心音前0.1S，故也稱為收縮期前奔馬律。其產(chǎn)生機(jī)制是舒張末期左心室壓力增高和順應(yīng)性降低，左心房為克服增大的心室充盈阻力而加強(qiáng)收縮力所致，因而也稱為房性奔馬律。來(lái)自右心房的舒張晚期奔馬律極少見(jiàn)。

舒張晚期奔馬律聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低;強(qiáng)度弱;額外心音距第二心音較遠(yuǎn)，距第一心音近;心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚。該奔馬律易與第一心音分裂相混淆。第一心音分裂的兩個(gè)成分聲音性質(zhì)大致相同，而收縮期前奔馬律的額外心音性質(zhì)較鈍，并在心跳加速時(shí)較易聽到。

舒張晚期奔馬律的出現(xiàn)反映心室收縮期后負(fù)荷過(guò)重，室壁順應(yīng)性降低，多見(jiàn)地后負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

重疊性奔馬律：當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪嫱砥诒捡R律時(shí)，聽診呈“Ke-len-da-la”4個(gè)音響，如同火車頭行駛中機(jī)輪發(fā)出的聲響，稱為四音律。又稱為火車頭奔馬律。當(dāng)心率加快(>120次/分)時(shí)，舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律的額外心音重疊在一起，稱為重疊性奔馬律。當(dāng)心率減慢時(shí)，又恢復(fù)成四音律。常見(jiàn)于心肌病、左心或右心衰竭伴心動(dòng)過(guò)速患者。