老師您好：公務(wù)員體檢中第七條：各種急慢性肝炎，不合格。乙肝病原攜帶者，經(jīng)檢查排除肝炎的，合格。怎么理解，是不是只要肝功能正常就可以了？怎么排出攜帶者是患者？謝謝！

回復(fù)：簡潔點(diǎn)說，有肝炎就不合格，如果僅僅是乙肝病原攜帶而沒有患肝炎則屬于合格。具體解釋以及標(biāo)準(zhǔn)如下：

7.1　 條文解釋

肝臟和人體其他部位一樣，也可以因?yàn)楦鞣N原因而有炎癥、腫大、疼痛及肝細(xì)胞壞死，表現(xiàn)在肝臟生化檢查上就是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平顯著升高。引起肝炎的病因很多，臨床上最常見的是由肝炎病毒引起的病毒性肝炎（通常所說的肝炎一般即是指病毒性肝炎），此外還有酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病等多種類型。肝炎對人體健康危害很大，特別是病毒性肝炎已被列為法定乙類傳染病，后期有可能發(fā)展成為肝硬化，因此，各種類型的現(xiàn)癥肝炎患者，無論是急性或慢性，一經(jīng)診斷，均作不合格結(jié)論。

7.1.1　 病毒性肝炎

是由肝炎病毒引起的常見傳染病，具有傳染性較強(qiáng)、流行面廣泛、發(fā)病率高等特點(diǎn)。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大及肝細(xì)胞損害，部分患者可有黃疸、發(fā)熱。按致病病毒的不同，病毒性肝炎可分為多種類型，目前國際上公認(rèn)的病毒性肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎等5種。其中甲型、戊型肝炎臨床上多表現(xiàn)為急性經(jīng)過，屬于自限性疾病，經(jīng)過治療多數(shù)患者在3～6個月恢復(fù)，一般不轉(zhuǎn)為慢性肝炎；而乙型、丙型和丁型肝炎易演變成為慢性，少數(shù)可發(fā)展為肝炎后肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過。慢性乙型、丙型肝炎與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。

1）急性肝炎：近期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性乏力、食欲減退、惡心等消化道癥狀，部分伴有黃疸，多有肝區(qū)叩痛、壓痛及肝臟腫大等表現(xiàn)，血清ALT升高，病程在6個月以內(nèi)。

2）慢性肝炎：急性肝炎病程遷延不愈，或既往有肝炎病毒攜帶史，目前有肝炎癥狀、體征或肝臟生化檢查異常，間斷或持續(xù)6個月以上。大部分患者無急性肝炎病史，系因體檢時發(fā)現(xiàn)肝臟生化異常，通過進(jìn)一步檢查才確診為肝炎的。因病情程度不同臨床表現(xiàn)各異，輕者可無癥狀，或僅有輕微的乏力、食欲不振、肝區(qū)不適或隱痛等癥狀；重者肝臟多腫大，肝臟生化檢查持續(xù)異常或有明顯波動，部分患者有肝病面容、脾腫大、肝掌、蜘蛛痣等體征，還可出現(xiàn)肝外多臟器損害的癥狀，其中以關(guān)節(jié)炎和慢性腎炎多見。

7.1.2　 乙型肝炎病原攜帶者

是指乙型肝炎表面抗原（HBsAg）持續(xù)陽性6個月以上，無肝病相關(guān)癥狀與體征，血清ALT、AST水平基本正常的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者。依據(jù)衛(wèi)生部《病毒性肝炎防治方案》有關(guān)規(guī)定，這類攜帶者不屬于乙型肝炎患者，不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎患者處理，對于一般職位的公務(wù)員，應(yīng)視為體檢合格。

關(guān)于乙型肝炎大、小三陽：HBsAg、HBeAg及抗-HBc陽性，俗稱大三陽；HBsAg、抗HBe及抗-HBc陽性，俗稱小三陽。大、小三陽只是提示體內(nèi)HBV復(fù)制活躍與否以及HBV的變異情況，并不代表肝臟的炎癥和損害，判斷肝臟是否損害及其程度主要根據(jù)肝臟生化檢查結(jié)果。單純大、小三陽而無肝臟生化異常者不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎患者對待，而應(yīng)按乙型肝炎病原攜帶者對待，作合格結(jié)論。

7.1.3　 其他肝炎

包括酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遺傳代謝性肝病、不明原因的慢性肝炎等，簡述如下：

1）酒精性肝炎：由于長期大量飲酒所致的肝臟損害。除酒精本身可直接損害肝細(xì)胞外，酒精的代謝產(chǎn)物乙醛對肝細(xì)胞也有明顯毒性作用，因而導(dǎo)致肝細(xì)胞變性及壞死，并進(jìn)而發(fā)生纖維化，嚴(yán)重者可因反復(fù)肝炎發(fā)作導(dǎo)致肝硬化。在臨床上，酒精性肝炎可分為3個階段，即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化，它們可單獨(dú)存在或同時并存。

2）藥物性肝炎：肝臟是藥物濃集、轉(zhuǎn)化、代謝的重要器官，大多數(shù)藥物在肝內(nèi)通過生物轉(zhuǎn)化而清除，但臨床上某些藥物會損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死及肝臟生化檢查異常，引起急性或慢性藥物性肝炎，如異煙肼、利福平、磺胺類等。藥物導(dǎo)致的肝細(xì)胞損傷可分為兩大類，一類是劑量依賴性損傷，即藥物要達(dá)到某一高劑量時才會導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，如酒精性肝炎；另一類是過敏性藥物中毒，即個體對某些藥物會發(fā)生強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)，一旦服用這些藥物（與劑量大小無關(guān)）便可引發(fā)肝細(xì)胞損傷，這類患者多數(shù)伴隨其他相關(guān)過敏性表現(xiàn)，如急性蕁麻疹、血液中嗜酸粒細(xì)胞增多等。

3）自身免疫性肝炎：本病主要見于中青年女性，起病大多隱匿或緩慢，臨床表現(xiàn)與慢性乙型肝炎相似。輕者癥狀多不明顯，僅出現(xiàn)肝臟生化檢查異常；重者可出現(xiàn)乏力、黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，后期常發(fā)展成為肝硬化，常伴有肝外系統(tǒng)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。

4）缺血性肝炎：缺血性肝炎是由于各種相關(guān)原發(fā)疾病造成的肝細(xì)胞繼發(fā)性損害，如心血管疾病導(dǎo)致心臟衰竭，靜脈血液無法回流心臟而滯留在肝臟，導(dǎo)致肝臟發(fā)生充血腫大、肝細(xì)胞變性壞死及肝臟生化檢查異常。

5）遺傳代謝性肝病：指遺傳代謝障礙所致的一組疾病。其共同特點(diǎn)是具有某種代謝障礙，病變累及肝臟同時累及其他臟器和組織，故臨床表現(xiàn)除有肝腫大及肝功能損害外，同時伴有受損器官、組織的相應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常。如肝豆?fàn)詈俗冃?、血卟啉病、糖原累積癥、肝淀粉樣變等。

6）不明原因的慢性肝炎：不是一種特定類型的肝炎，僅指目前病因、病史不明的一些肝炎的統(tǒng)稱。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這些疾病將會找出特定的病因而逐漸減少。據(jù)估計，這類肝炎中約四分之一為病毒所致。

7.2　 診斷要點(diǎn)

7.2.1　 病毒性肝炎

1）病史詢問要點(diǎn)：重點(diǎn)了解流行病學(xué)資料，包括發(fā)病季節(jié)性，有無與肝炎患者密切接觸史（同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物），家族中有無肝炎患者，輸血及各種手術(shù)史；有無肝炎病史或病原攜帶史，有無典型的肝炎相關(guān)癥狀（全身乏力、食欲不振、肝區(qū)脹痛、黃疸等），有無肝臟生化檢查異常史等。

2）查體要點(diǎn)：注意有無肝臟腫大、壓痛、肝區(qū)叩擊痛及黃疸，有無肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

⑴肝臟生化：常規(guī)檢測ALT及AST，這兩種酶在肝炎潛伏期、發(fā)病初期均可升高，有助于早期診斷。

⑵腹部B超：病毒性肝炎的聲像圖往往呈彌漫性肝病表現(xiàn)，但藥物性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、各種代謝性疾病所致的肝病等也可呈彌漫性改變，在聲像圖上很難鑒別，因此，必須結(jié)合臨床和其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

彌漫性肝病聲像圖表現(xiàn)：急性期特點(diǎn)為肝臟腫大，肝實(shí)質(zhì)回聲偏低，光點(diǎn)稀疏，部分患者可出現(xiàn)膽系改變，出現(xiàn)膽囊壁增厚，黏膜水腫呈低回聲。遷延性者呈肝臟增大，肝回聲增強(qiáng)，不均，光點(diǎn)粗大，可伴脾臟增大或/和門靜脈內(nèi)徑增寬。

⑶病原學(xué)檢查：即檢測血清中各型肝炎病毒標(biāo)志物。體檢中雖不作為常規(guī)篩查項目，但對所有肝炎疑似病例仍需進(jìn)一步做病原學(xué)檢查，其中HBsAg應(yīng)作為首選的進(jìn)一步檢測項目，并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）方法，必要時還可進(jìn)一步檢測甲型、丙型及戊型肝炎病毒標(biāo)志物，以明確診斷。

肝炎疑似病例：肝臟生化檢查輕度異常（血清ALT或AST增高不超過參考值上限1倍）或腹部B超檢查陽性者。

確診各種肝炎病毒感染的血清學(xué)標(biāo)志：甲型肝炎，抗HAV-IgM陽性；乙型肝炎，HBsAg陽性；丙型肝炎，抗HCV陽性；戊型肝炎，抗HEV陽性。

⑷肝炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①血清ALT或AST增高超過參考值上限1倍，經(jīng)復(fù)查仍無下降。

②血清ALT或AST增高不超過參考值上限1倍但伴有病原學(xué)或B超檢查中任一項陽性。

③血清ALT或AST正常，但病原學(xué)及B超檢查兩項均陽性。

作為一種選拔性體檢，受檢者的流行病學(xué)資料、臨床癥狀及病因?qū)W資料往往不可靠，只能供醫(yī)師作參考，體征一般也不明顯，故體檢中應(yīng)主要依據(jù)肝臟生化、病原學(xué)及腹部B超檢查診斷或排除肝炎。

7.2.2　 酒精性肝炎

1）病史詢問要點(diǎn)：長期飲酒是診斷的必要條件，故應(yīng)重點(diǎn)了解飲酒史。除飲酒史外，了解有無慢性病毒性肝炎病史以及是否有脂肪肝、肝炎或肝硬化的臨床表現(xiàn)對診斷也有幫助。

2）查體要點(diǎn)：注意有無肝臟腫大、肝區(qū)壓痛、黃疸，有無肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大、腹壁靜脈曲張等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

⑴肝臟生化：血清ALT、AST水平的改變是反映肝臟損傷最敏感的指標(biāo)，酒精性肝炎AST多增高，且增高明顯，ALT可正常或僅輕微升高，故AST/ALT比值常大于1，與病毒性肝炎的ALT/AST比值通常大于1不同。

⑵腹部B超：往往表現(xiàn)為彌漫性肝病、脂肪肝，對診斷肝硬化也有幫助。

⑶酒精性肝炎判定標(biāo)準(zhǔn)：雖然長期飲酒是診斷酒精性肝炎的必要條件，但作為體檢，因病史僅能供作參考，查體可完全正常，故體檢中應(yīng)主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)及B超檢查結(jié)果確定有無肝臟損害。具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

①血清ALT或AST增高超過參考值上限1倍，經(jīng)復(fù)查仍無下降，特別是AST/ALT比值大于1。

②血清ALT或AST增高不超過參考值上限1倍但腹部B超檢查陽性。

③腹部B超檢查顯示肝硬化征象，即存在酒精性肝硬化。

7.2.3　 其他肝炎

包括藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遺傳代謝性肝病等。

上述疾病的病史（包括服藥史）可供作參考。同樣，體檢中主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室及腹部B超檢查的客觀指標(biāo)確定有無肝臟損害，并作出是否合格的結(jié)論。

具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

①血清ALT或AST增高超過參考值上限1倍，經(jīng)復(fù)查仍無下降者，不合格。

②血清ALT或AST增高不超過參考值上限1倍但B超檢查陽性者，不合格。

③有明確原發(fā)疾病或病因者，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病或病因的性質(zhì)作出是否合格的結(jié)論。

7.3　 注意事項

7.3.1　 肝炎的診斷包括臨床診斷、病原學(xué)診斷及病理診斷。作為體檢，一般只需作出臨床診斷，即可作出是否合格的結(jié)論，有創(chuàng)性的肝臟穿刺病理學(xué)診斷方法不宜作為輔助檢查項目。

7.3.2　 公務(wù)員體檢中的肝臟生化檢查是指ALT及AST這兩項，若數(shù)值較參考值上限(40 U/L)為高，特別是輕度異常，則必須做進(jìn)一步檢查，分析某些導(dǎo)致肝功能異常的特定原因，才可確立肝炎的最終診斷。

7.3.3　 脂肪肝并不是一種獨(dú)立的疾病，多種病因均可引起脂肪肝，體檢中主要通過腹部B超檢查確立其診斷。多數(shù)脂肪肝患者的血清ALT、AST水平都在正常范圍內(nèi)，視為體檢合格；若合并ALT、AST水平異常，則提示肝內(nèi)脂肪浸潤導(dǎo)致肝細(xì)胞受損、炎癥及壞死，應(yīng)視為體檢不合格。