在公務(wù)員體檢標準試行中，“第十七條 有梗阻的膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石，不合格。”要怎么理解，是不是所有有膽結(jié)石和尿結(jié)石的都是不合格啊？

回復(fù)：以下是詳細的標準：

第十七條　 有梗阻的膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石，不合格。

17.1　 條文解釋

17.1.1　 膽結(jié)石

又稱膽石癥，是最常見的膽道系統(tǒng)疾病。按結(jié)石所含的成分，分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合結(jié)石。按結(jié)石發(fā)生的部位，分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石，而以膽囊結(jié)石發(fā)生率最高。當結(jié)石堵塞膽囊管或膽總管后可引起急性膽絞痛，劇烈時難以忍受，嚴重時可導(dǎo)致休克、昏迷甚至危及生命。

1）膽囊結(jié)石：結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后，可刺激膽囊黏膜，引起膽囊的慢性炎癥；結(jié)石若嵌頓在膽囊頸部或膽囊管，可引起膽囊的急性炎癥，還可導(dǎo)致膽囊壞疽或穿孔，引起腹膜炎甚至危及生命；結(jié)石若進入膽總管還可引發(fā)膽管炎、急性胰腺炎等疾病。約有50%的膽囊結(jié)石患者可以多年或終生無明顯癥狀，稱之為隱性或靜止結(jié)石，臨床上可不進行治療，對這部分無癥狀、B超檢查無梗阻、無膽管擴張的膽囊結(jié)石人群，按體檢合格對待。

2）肝外膽管結(jié)石：主要是指膽總管結(jié)石，可以為原發(fā)性，即結(jié)石原發(fā)于膽管內(nèi)，膽囊

內(nèi)不一定有結(jié)石；也可為繼發(fā)性，即膽囊內(nèi)結(jié)石通過擴張的膽囊管進入膽總管而形成。膽總管結(jié)石所引起的病理變化主要取決于結(jié)石造成的梗阻程度，以及有無繼發(fā)性感染的發(fā)生。發(fā)生梗阻后，梗阻近側(cè)的膽管可有不同程度的擴張和膽汁淤積，極易繼發(fā)細菌感染，特別是完全梗阻后繼發(fā)的化膿性膽管炎，嚴重時可引起中毒性休克而導(dǎo)致死亡。肝外膽管結(jié)石一經(jīng)診斷，均須采取積極的外科干預(yù)治療（以手術(shù)為主），故對現(xiàn)癥人群均按體檢不合格處理。

3）肝內(nèi)膽管結(jié)石：是指肝內(nèi)膽管系統(tǒng)內(nèi)有結(jié)石，結(jié)石可原發(fā)于肝內(nèi)，也可繼發(fā)于膽總管結(jié)石或其他原因所致的肝膽管狹窄。結(jié)石可散在分布于左右肝葉的各級膽管內(nèi)，或局限于肝內(nèi)的一處或數(shù)處。本病易阻塞膽管造成膽汁引流不暢，產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，較常見的有化膿性肝內(nèi)膽管炎、肝膿腫、膽道出血，還可繼發(fā)肝葉萎縮、膽汁性肝硬化和門脈高壓等。現(xiàn)癥患者不合格。

17.1.2　 泌尿系結(jié)石

又稱尿石癥，系指在泌尿系統(tǒng)管腔內(nèi)形成的結(jié)石，是我國最常見的泌尿外科疾病。按結(jié)石所在的部位，分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石兩大類，前者包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，后者包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，體檢中可能遇到的多為前者。泌尿系結(jié)石除可造成腎組織、輸尿管黏膜或膀胱黏膜的損害外，對人體的影響主要為造成尿路不同程度的梗阻，嚴重時可引起腎積水，從而不同程度地影響腎功能，甚至使腎功能完全喪失。另外尿路梗阻后，由于梗阻以上部位積水，使尿液淤滯，容易并發(fā)感染，而感染又可進一步加劇結(jié)石的增長和腎實質(zhì)的損害。合并梗阻的泌尿系結(jié)石一經(jīng)診斷，均應(yīng)采取積極的外科干預(yù)治療，故對現(xiàn)癥人群按體檢不合格處理。

泌尿系結(jié)石大多數(shù)找不到明確原因，稱為原發(fā)性結(jié)石，通常所說泌尿系結(jié)石多屬此類；少部分是由于其他疾病所引起的，是這些疾病的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥之一，稱為繼發(fā)性泌尿系結(jié)石，例如繼發(fā)于甲狀旁腺功能亢進、痛風、輸尿管狹窄等疾病的腎結(jié)石。由于原發(fā)疾病一般在短期內(nèi)難以治愈，故繼發(fā)性腎結(jié)石一律作體檢不合格結(jié)論。

1）腎結(jié)石：占泌尿系結(jié)石的首位，直接危害腎臟，其他任何部位的尿路結(jié)石也都可以始發(fā)于腎臟。腎結(jié)石的主要癥狀是腰痛和血尿，嚴重時可導(dǎo)致尿路梗阻，發(fā)生腎積水。

2）輸尿管結(jié)石：占泌尿系結(jié)石的第2位，絕大多數(shù)來源于腎臟。輸尿管結(jié)石能引起上尿路梗阻和擴張積水，危害患腎，嚴重時可使腎功能逐漸喪失。

3）膀胱結(jié)石：主要發(fā)生在兒童和老年人，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者多由營養(yǎng)不良所致，后者主要繼發(fā)于前列腺增生癥。

4）尿道結(jié)石：較少見，大多數(shù)系膀胱結(jié)石排出時停留在尿道所致。

17.2　 診斷要點

17.2.1　 膽囊結(jié)石　

1）病史詢問要點：平時有無腹脹、噯氣等消化道癥狀，有無膽絞痛發(fā)作史及黃疸史。

2）查體要點：膽囊結(jié)石不發(fā)作或無感染時，一般無特殊體征，或僅有右上腹輕度壓痛。

3）輔助檢查要點：腹部B超檢查診斷膽囊結(jié)石的準確率達95%以上。典型聲像圖表現(xiàn)為膽囊液性腔內(nèi)有1個或多個強回聲光團，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動；結(jié)石較大充滿膽囊時，整個膽囊呈弧性增強回聲帶，膽囊液性腔消失；泥沙樣結(jié)石時，可見多數(shù)細小強光點堆積于膽囊后壁，隨體位改變而移動，后方可伴有聲影。

17.2.2　 肝外膽管結(jié)石

1）病史詢問要點：既往有無膽結(jié)石病史，有無膽絞痛、高熱、寒顫、黃疸發(fā)作史。

2）查體要點：不發(fā)作時一般陽性體征不明顯，有時右上腹、劍突下可有壓痛。

3）輔助檢查要點：腹部B超檢查對膽總管結(jié)石診斷的準確率為40%～60%。典型聲像圖表現(xiàn)為肝外膽管內(nèi)出現(xiàn)強回聲光團，多伴有聲影，常嵌頓在膽總管下段或肝總管內(nèi)，致使其上段膽總管或肝內(nèi)膽管呈樹枝狀擴張，并可致膽囊增大。

體檢難以診斷時，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查，如磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、靜脈膽道造影等，這些方法可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影和擴張的膽管，從而進一步確診。

17.2.3　 肝內(nèi)膽管結(jié)石

1）病史詢問要點：既往有無膽結(jié)石病史，有無膽絞痛、高熱、黃疸反復(fù)發(fā)作的病史及手術(shù)史。

2）查體要點：不發(fā)作時一般陽性體征不明顯，有時右上腹、劍突下可有壓痛。

3）輔助檢查要點：腹部B超檢查是肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選診斷方法，其診斷準確率達80%以上。典型聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管內(nèi)出現(xiàn)強回聲光團，多伴有聲影。結(jié)石多發(fā)時可見多個強光團分布于1支或多支肝內(nèi)膽管內(nèi)，上段膽管擴張，但若結(jié)石填滿某支肝內(nèi)膽管時可無上段管腔擴張的表現(xiàn)。

體檢難以診斷時，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查方法，如膽道造影、MRI等，了解有無肝內(nèi)膽管狹窄、阻塞或局限性擴張，從而進一步確診。

17.2.4　 泌尿系結(jié)石

1）病史詢問要點：應(yīng)了解受檢者的職業(yè)、飲食飲水習慣、服藥史，以往有無排尿中斷現(xiàn)象，有無腎絞痛發(fā)作史、排尿石史，有無痛風、甲狀旁腺功能亢進等疾病史。

2）查體要點：注意腎區(qū)有無叩擊痛，并發(fā)明顯腎積水者腹部觸診有時可觸及腫大的腎臟。

3）輔助檢查要點：

⑴ 腹部B超：可對腎臟、輸尿管內(nèi)有無結(jié)石，腎盂、腎盞有無積水，腎臟、輸尿管有無其他合并病變作出診斷，對陰性結(jié)石的診斷尤有價值。

①腎結(jié)石：典型聲像圖為后方伴隨聲影的強回聲團，以及結(jié)石周圍有尿液形成的無回聲帶，有的結(jié)石可隨體位改變而移動；若結(jié)石引起梗阻，可出現(xiàn)腎盂或腎盞擴張。

②腎積水：聲像圖表現(xiàn)為腎竇回聲分離，其間出現(xiàn)液性區(qū)且液性區(qū)相互連通；積水明顯時腎臟可增大，腎實質(zhì)受壓變薄。

③輸尿管結(jié)石：典型聲像圖表現(xiàn)為腎盂、輸尿管擴張，輸尿管內(nèi)可探及圓形、橢圓形或弧性強回聲，后方有聲影，與輸尿管管壁分界清楚。

⑵ 尿常規(guī)：多呈鏡下血尿（紅細胞＞3個/高倍視野）。出現(xiàn)膿尿（白細胞＞5個/高倍視野）時考慮泌尿系結(jié)石合并感染。

⑶ 腎功能：當腎功能受到損害時，血肌酐、尿素氮水平可有不同程度的增高。

⑷ 其他輔助檢查：體檢難以診斷時，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查方法，如靜脈腎盂造影（IVP）等，以進一步了解雙腎功能狀態(tài)、尿路有無梗阻等。

17.3　 注意事項

17.3.1　 關(guān)于泌尿系結(jié)石的診斷

不僅要了解有無結(jié)石以及結(jié)石的部位、大小、形狀和數(shù)目，更要明確是否伴發(fā)尿路梗阻、感染等合并癥，有無引起泌尿系結(jié)石的原發(fā)疾病，以及對腎臟所造成的影響，有無腎功能損害，以便作出全面診斷。

17.3.2　 關(guān)于尿常規(guī)檢查

應(yīng)注意留取新鮮中段尿液標本做檢查。腎結(jié)石患者若尿常規(guī)檢查提示尿液pH呈持續(xù)強酸性時，應(yīng)注意進一步詢問病史并檢查血尿酸，以排除痛風。

17.3.3　 關(guān)于尿路梗阻

泌尿系統(tǒng)為一管腔系統(tǒng)，尿路通暢是維持其正常功能的必要條件。無論是機械性原因（如結(jié)石、腫瘤、先天畸形等）或是功能性原因（如神經(jīng)性膀胱障礙）造成尿路梗阻，均可損害腎功能，需要及時治療，解除梗阻，力爭恢復(fù)腎功能。故一旦體檢發(fā)現(xiàn)尿路有梗阻，如腎盂腎盞擴張、腎積水、輸尿管擴張等，無論其梗阻原因如何，均作體檢不合格結(jié)論。

17.3.4　 關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷

應(yīng)注意與肝內(nèi)鈣化灶相鑒別。肝內(nèi)鈣化灶與結(jié)石在聲像圖上均表現(xiàn)為強回聲團，伴有聲影，但鈣化灶位置不定，不沿膽管走行分布，且周圍無擴張膽管。一般來說肝內(nèi)膽管不擴張者不能診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石。

17.3.5　 關(guān)于膽管擴張

常見的為膽總管囊腫，主要病因是先天性畸形。因膽汁排出不暢，易合并膽結(jié)石、膽管炎、膽管癌和膽汁性肝硬化。體檢中本病主要通過腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)。本病患者一般需要進行外科治療，即使膽管擴張不是肝內(nèi)結(jié)石造成的，也應(yīng)視為體檢不合格。