【背景鏈接】

新農(nóng)合資金是農(nóng)民看病的“保命錢”。然而，貴州省畢節(jié)市、黔東南州、六盤水市等數(shù)個市州，近期公布了對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況專項監(jiān)察的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)從縣級醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及私立醫(yī)院等不同類型醫(yī)療機構(gòu)，均不同程度存在套取、騙取新農(nóng)合資金行為，甚至醫(yī)患合謀騙保。醫(yī)療機構(gòu)騙保手段五花八門。塌方式集體淪陷的現(xiàn)象突出。

【標準表述】

[暴露出的問題]

騙保既對國家有關(guān)福利政策和制度以及社會的公平正義構(gòu)成了戕害，又讓我國醫(yī)療制度的聲譽嚴重受損。首先需要明確，騙取醫(yī)療保險基金的做法是違法行為，必須要進行嚴懲。

除了嚴懲之外，我們更應(yīng)該反思當下的醫(yī)療體制。在我國幾乎所有的醫(yī)院都是以追逐利潤為出發(fā)點的，因此，為了利益做出不法行為就是非常普遍的現(xiàn)象。鐘南山院士曾講，“現(xiàn)在大醫(yī)院都在拼營業(yè)額，而不是拼搶救率?！贝筢t(yī)院如此，小醫(yī)院為了生存抑或是多發(fā)點獎金與福利，也便更想通過造假的辦法套現(xiàn)。可以說，只要我國的醫(yī)院仍然以盈利為目的，像企業(yè)那樣重視營業(yè)額和利潤，只要國人的醫(yī)療成本增速超過GDP和國民收入的增速，無論醫(yī)保的報銷比例如何提高，都會讓所有的錢流入這個最不該以營利為目的的行業(yè)之中。

[原因分析]

新農(nóng)合資金的蠶食和監(jiān)管存在短板有關(guān)：

身份和責任缺失，讓監(jiān)管主體不明確。新農(nóng)合資金的監(jiān)管者，一是衛(wèi)生行政部門，二是新農(nóng)合管理辦公室。前者是醫(yī)院的上級部門，后者雖有監(jiān)管責任，但從性質(zhì)上講，資金不屬于合管辦，他們只是代管而已，出了問題是當事人的責任，盈虧也與己無關(guān)，不影響前途和收入，不像商業(yè)保險公司，保費監(jiān)管失靈，則公司收入和職工待遇都受影響。

方法和手段缺失，讓監(jiān)管難以下手。住院病人在醫(yī)院直報，多仰仗醫(yī)院的自覺或自查;門診、外地就醫(yī)、慢性病等，憑單據(jù)到合管辦報賬，又都是結(jié)果監(jiān)管，但騙保都存在于診療過程當中，不深入到診療過程，就無法防患于未然，就會有人拿著“既定事實”去碰運氣，假如結(jié)果審查也查不出，就容易讓人找到漏洞，從而形成“經(jīng)驗”，在圈子內(nèi)爭相效仿。

技術(shù)和人員缺失，讓監(jiān)管窮于應(yīng)付。合管辦的審核員人手缺乏，應(yīng)付不了海量的診療項目，且技術(shù)能力有限。明目張膽的騙保行為雖然常見，但帶有技術(shù)含量的隱性騙保，更為多見且更難查處。

[參考對策]

對此專家建議：

第一，醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術(shù)等手段，對醫(yī)保報銷進行精細化審核，更要對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行研究分析，盡快轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，創(chuàng)新監(jiān)管方式，以有效遏制騙保亂象。另一方面，通過引入市場化機制進行報銷目錄管理、慢病管理、診療計劃以及付費方式管理等，著力提高醫(yī)保監(jiān)管的能力。需要更多地引入社會監(jiān)督機制，因為只要醫(yī)患雙方串通一氣，監(jiān)督就無從談起。同時，應(yīng)把醫(yī)?；鸬氖褂们闆r定期向社會進行公布說明，要加強對醫(yī)保資金的審計，并公布審計報告。只有開辟更多渠道，讓社會公眾能夠監(jiān)督醫(yī)保金的使用，才能起到釜底抽薪的作用。

第二，強化權(quán)力運行的監(jiān)督和約束機制，把權(quán)力關(guān)進制度的籠子，建立健全新農(nóng)合資金監(jiān)管、巡查、抽查等制度，定期交流輪崗，防止權(quán)力過分集中、干部長期握權(quán)，從根本上切斷供求關(guān)系背后的利益鏈條。暢通基本藥物采購信息平臺，對在基本藥物生產(chǎn)、流通、使用、報賬、匯款等環(huán)節(jié)暴露出的問題，要加衛(wèi)生行政主管部門的頂層監(jiān)管。建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，對工程建設(shè)、藥品、設(shè)備、器械采購等方面的重大決策和大額資金使用，嚴格實行領(lǐng)導班子集體討論決定制度，防止“一言堂”。

第三，治標更要治本，杜絕“醫(yī)院騙保”不僅要完善司法解釋、強化監(jiān)督執(zhí)法，更要繼續(xù)推進醫(yī)改，徹底打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局，讓醫(yī)院可以通過正規(guī)途徑掙錢，摒棄歪門邪道，為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)營造一個風清氣正的環(huán)境。