肺結(jié)核臨床和X線表現(xiàn)可以酷似許多疾病，必須詳細(xì)搜集臨床及實驗室和輔助檢查資料，綜合分析，并根據(jù)需要選擇侵襲性診斷措施如纖維支氣管鏡采集微生物標(biāo)本和活組織檢查。

1.肺癌

中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性，常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進(jìn)行性消瘦。在X線胸片上結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星灶、鈣化，而肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對鑒別診斷常有幫助。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過纖支鏡檢查與活檢等，常能及時鑒別。肺癌與肺結(jié)核可以并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)。

2.肺炎

原發(fā)綜合征的肺門淋巴結(jié)結(jié)核不明顯或原發(fā)灶周圍存在大片滲出，病變波及整個肺葉并將肺門掩蓋時，以及繼發(fā)型肺結(jié)核主要表現(xiàn)為滲出性病變或干酪性肺炎時，需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急聚、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，X線上病變常局限于一個肺葉或肺段，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效，可資鑒別；肺結(jié)核尚需注意與其他病原體肺炎進(jìn)行鑒別，關(guān)鍵是病原學(xué)檢測有陽性證據(jù)。

3.肺膿腫

肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。

肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)很少有液平面或僅見淺液平。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性，鑒別一般不難。

4.支氣管擴(kuò)張

有慢性咳嗽、咳膿痰及反復(fù)咯血史，需與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。應(yīng)當(dāng)警惕的是化膿性支氣管擴(kuò)張癥可以并發(fā)結(jié)核感染，在細(xì)菌學(xué)檢測時應(yīng)予顧及。

5.慢性支氣管炎

老年慢性支氣管炎癥狀酷似繼發(fā)型肺結(jié)核。近年來老年人肺結(jié)核的發(fā)病率增高，需認(rèn)真鑒別，及時X線檢查和痰檢有助確診。

6.非結(jié)核分枝桿菌肺病

非結(jié)核分枝桿菌（NTM）指結(jié)核和麻風(fēng)分枝桿菌以外的所有分枝桿菌，可引起各組織器官病變，其中NTM肺病臨床和X線表現(xiàn)類似肺結(jié)核。鑒別診斷依據(jù)菌種鑒定。