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3年新醫(yī)改已近尾聲，“全民醫(yī)?！笨峙乱阕钔怀龅某删?，作為2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的目標之一，以目前95%的全國覆蓋率獲得了基本實現(xiàn)。然而，籌錢容易花錢難—醫(yī)保資源該如何分配才能真正產生效力?事實上，杯水車薪是人們對醫(yī)保的普遍感受，即使國家的補助標準不斷提高，但在昂貴的醫(yī)療費用面前，個人的負擔仍然不算小。

倘若醫(yī)療成本不斷攀升，醫(yī)保所帶來的福利無疑將會隨之而消解。北京市近期的醫(yī)保支付制度改革即是針對此而進行，將原來的按項目付費，改為定額付費。也就是說，多開藥、多檢查的治療方式將得到限制，醫(yī)保機構按不同的病種分組設置定額封頂線，醫(yī)療行為會被約束在線內。

而其更為重要的意義在于，在醫(yī)改逐漸進入深水區(qū)之際，能夠開辟出一條利益沖突最小的路徑，以促使改革的持續(xù)和深入。

項目付費導致過度醫(yī)療

2011年10月初，北京醫(yī)保機構正式按照病種分組付費方式對北醫(yī)三院進行醫(yī)保支付。病種分組即DRGs，全稱為Diagnosis Related Groups，根據病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度等因素把病人分入數(shù)百個診斷相關組。各病種分組的醫(yī)療費用實行定額管理，即參保者住院之后，會被歸入相應的病組，醫(yī)生將按照醫(yī)保機構規(guī)定的額度對其進行治療，超出定額的部分由醫(yī)院補齊，如有結余將成為醫(yī)院的收入。

這項措施旨在控制不合理的醫(yī)療費用，激勵醫(yī)院主動降低成本，追求治療的“性價比”。而按項目付費的方式，醫(yī)院讓病人花多少錢，醫(yī)保機構就得根據報銷程度付給醫(yī)院相應的金額，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制無法撼動的情況下，醫(yī)療費用只能是節(jié)節(jié)上漲。

“按項目付費就意味著消費，原先只要藥企給錢，醫(yī)院就用它的藥，而定額之后就可以控制藥物濫用的情況?！北本〥RGs項目技術組總負責人、北醫(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧說。從醫(yī)多年，胡牧對于過度醫(yī)療深有感觸：“有些病人其實就是灌藥致死的，但是家屬并不知情，我覺得特別可悲。以前，我當住院大夫的時候，有病人要求用點好藥的時候，我們就會說，行!打點滴。用這個來嚇唬病人。而現(xiàn)在，普遍認為打點滴就是治療?！?/P>

2011年8月初，北京市啟動DRGs試點。北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等6家醫(yī)院成為首批試點，北醫(yī)三院是第一家正式執(zhí)行者。在此之前，北京市對按病種分組付費的研究和對各醫(yī)院的評估已經進行了8年?！岸~不是最好的付費方式，但肯定是性價比最高的，既能保證老百姓看得起病，也能保證醫(yī)學技術的發(fā)展，既不絕對控制成本，也不會讓醫(yī)療費用毫無節(jié)制，是一種折中的方式?！焙琳f。

按病種分組支付的實質是將復雜的看病過程用定額的方式標準化，使醫(yī)生的隨意性和自主性行為降至最低。而標準如何確立，則顯得尤為重要。一方面是固定的部分，即取往年各家醫(yī)院同一病種分組相關費用的平均值，另一方面是較為靈活的部分，由醫(yī)保機構和醫(yī)療機構通過談判來完成。

“定額付費其實就是增加看病費用的可監(jiān)控性和可預測性，哪家醫(yī)院控制成本較好，得到的好處自然就多?！北本┐髮W政府管理學院教授顧昕說。舉例來說，如果北京市治療闌尾炎的平均費用是4000元，醫(yī)保機構據此定額，超出4000元的部分，醫(yī)院只能自行為患者埋單。這對看病費用高昂的醫(yī)院來說，是個不小的壓力。

讓公立醫(yī)院動起來

支付方式的改革確立了新的激勵機制，無論對醫(yī)院、醫(yī)務人員還是相關企業(yè)來說，都意味著掙錢方式的改變，適應過程無疑將是痛苦的。2003年從澳大利亞學習衛(wèi)生事業(yè)管理歸國之后，胡牧就一直面臨同事和同行的抱怨，覺得他胳膊肘往外拐，幫著政府治醫(yī)院。利益將因此而受損的企業(yè)，也不甘財路被斷。“我們在研究DRGs的同時，企業(yè)也在研究，他們常常會把醫(yī)院的院長拉到國外去培訓，哪兒說DRGs不好，就拉到哪兒，讓醫(yī)院的院長們覺得用DRGs風險很大，醫(yī)療質量肯定會下降?！焙琳f，定額付費之后，企業(yè)生產的藥品和材料就用不了那么多了，博弈的過程在所難免。

而起初，他完全沒有料想到推翻既有的支付方式會牽一發(fā)而動全身。2003年開始研究的時候，他覺得要在國內推廣非常容易，無非是把美國、澳大利亞、德國等國家的支付管理方式照搬過來。但實際操作起來，才發(fā)現(xiàn)并沒有那么容易，細節(jié)往往決定了成敗。

“光是一個簽名的問題，就折射出從上到下的官本位。一份病歷科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師都在上面簽名，但是到底誰為這份病歷負責卻并不明確。手術可能還好一點，有術者，但是以我們的經驗來講，術者不重要，誰對這個病負責才重要。過去，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)生三級簽名，主治醫(yī)師就是負責者，但現(xiàn)在主治醫(yī)師變成了一個職稱。所有的簽字都是跟職務掛鉤而不是跟功能掛鉤?！焙琳f，這是在國內推廣按病種分組付費的體制性癥結。支付方式的變更即管理模式的改革，數(shù)目字管理需要水平化的組織模式，而非垂直化的結構。在中國的醫(yī)院，職稱和職務劃分出的等級卻造成了僵化和權責不分，醫(yī)生的主動性便很難得到發(fā)揮。

胡牧本人即是這種組織模式的“犧牲品”。1994年，他從北醫(yī)三院的一名大夫變成了當時還叫做公費醫(yī)療辦公室的行政人員。此前，他已經在耳鼻喉科干了16年。他的老師很不理解，40歲不到，正是向上攀升的黃金時段?！澳菚r候，我干任何事情總是有自己的想法，但常常被壓制，當時并不清楚是什么原因，現(xiàn)在看來，就是這種組織模式造成的。”胡牧說，如果垂直化的管理不能得到改變，很難培養(yǎng)出好醫(yī)生。

“我們用了5年的時間解決評價的問題，從2008年開始，北京的所有醫(yī)院都能夠參照數(shù)據進行評價，又用了3年時間建立按病種分組付費的激勵機制，接下來就是組織模式，這個是最難的?！焙琳f。

在他看來，支付制度是公立醫(yī)院改革的引擎，組織模式會隨之而改變。醫(yī)院科室的劃分越來越細，可以說與按項目付費的方式不無關系?！澳苜嶅X的都要求獨立出來，別人都得靠他們吃飯，CT、核磁、放射、B超不斷細分出來，實際上都是影像學的東西，在國外都是不分的。而我們的醫(yī)院誰能賺錢就獨立出來，都是由資本所引導?！焙琳f，組織模式也是因為支付方式而形成。在實行定額之后，應該是一點一點合并、消減的過程，一切都會動起來。

承認現(xiàn)存利益格局

2011年4月8日，發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費方式改革;5月31日，人社部在此基礎上提出《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》。10月31日，人保部又宣布，包括北京在內的40個城市被列入首批醫(yī)保付費方式改革的試點地區(qū)。支付制度必定會成為“十二五”期間醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內容。在社科院經濟研究所研究員朱恒鵬看來，這是其他方面的改革難以推進情況下的路徑選擇，頗有“曲線救國”的意味。2009年新醫(yī)改伊始，設定了3年路線圖：實現(xiàn)全民醫(yī)保、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務均等化、推進公立醫(yī)院改革試點。在新醫(yī)改即將收官之際，反觀其進行的力度，硬件和外圍都已基本建立，這向來是最容易實現(xiàn)的部分。而當改革開始涉及人事、政事，則勢必面臨盤根錯節(jié)的權、利之爭。公立醫(yī)院改革作為新醫(yī)改的重頭戲，自2010年2月啟動試點后，便是在這種復雜的局面中徘徊。

“新醫(yī)改3年，只是讓大家知道哪條路走不通，公立醫(yī)院和縣級醫(yī)院改革基本上沒有動?！敝旌泫i說。目前正在著手試點的公立醫(yī)院改革也阻力重重，改革前景存在很大的不確定性;直接推行“醫(yī)藥分開”阻力很大，新醫(yī)改方案事實上擱置了“醫(yī)藥分開”改革?！搬t(yī)藥分開”的前提是消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，替代性的辦法只能是兩種：一種是“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，然而提高醫(yī)療服務的價格，無論政府、部分學者還是老百姓都不支持，擔心藥品價格沒有降下來，而醫(yī)療服務價格又漲上去，造成更重的負擔;另一種是“財政養(yǎng)醫(yī)”，但是各級政府付不起，也會產生回到“大鍋飯”的風險。

“醫(yī)療服務價格不敢漲，‘財政養(yǎng)醫(yī)’行不通，‘醫(yī)藥分開’就很難做到。這么糾纏下去就沒法走了，醫(yī)保付費機制就可以避開這個矛盾，不再糾纏于醫(yī)療服務價格應不應該漲、藥價能不能降?！敝旌泫i說，在只能承認現(xiàn)存利益格局的條件下，醫(yī)保支付方式會產生較小的利益調整和沖突，使得符合患者利益的做法也符合醫(yī)療機構及醫(yī)生的利益，醫(yī)療機構及醫(yī)生在追求自身利益的同時也最大化地實現(xiàn)了患者利益，從而帶動其他方面的改革、盤活全局。從這個意義上來說，重建醫(yī)療機構及醫(yī)生的激勵機制是新醫(yī)改成功的關鍵。

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