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(一)概述

腹瀉指排便次數(shù)增多(>3次/日)或糞便量增加(>200g/d)，糞質(zhì)稀薄(含水量>85%)。腹瀉超過(guò)3周，即為慢性腹瀉。

(二)發(fā)生機(jī)制、常見(jiàn)病因和臨床特點(diǎn)

1.發(fā)生機(jī)制腹瀉的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，從病理生理角度歸為下列幾個(gè)方面：

(1)分泌性腹瀉：是由于腸黏膜上皮細(xì)胞電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制障礙，導(dǎo)致胃腸道水和電解質(zhì)分泌過(guò)多或(及)吸收受抑制而引起的腹瀉。其特點(diǎn)是糞便為水樣，無(wú)膿血，每日大便量超過(guò)1L，糞便的pH值多為中性或堿性，糞便電解質(zhì)組成和滲透壓與血漿十分接近，禁食48小時(shí)后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量仍大于500ml/L?；魜y弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉?；魜y弧菌外毒素刺激腸黏膜細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，促使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，引起大量水與電解質(zhì)分泌到腸腔而導(dǎo)致腹瀉。某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉亦屬于分泌性腹瀉。

(2)滲透性腹瀉：是由于腸腔內(nèi)含有大量不能被吸收的物質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。其特點(diǎn)是糞便滲透壓差擴(kuò)大，禁食48小時(shí)后腹瀉停止或顯著減輕。如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解、吸收而形成腸腔內(nèi)高滲狀態(tài)，從而發(fā)生滲透性腹瀉。服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。各種消化、吸收不良時(shí)，因食物不能被吸收而造成腸腔內(nèi)高滲情況，從而發(fā)生高滲性腹瀉。

(3)滲出性腹瀉：是由腸道炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變引起血漿、黏液、膿血自腸黏膜面滲出致腸腔而發(fā)生以滲出為主的腹瀉。其特點(diǎn)是糞便含有滲出液和血。見(jiàn)于各種腸道感染或非感染性炎癥及腫瘤潰爛等。

(4)胃腸動(dòng)力失常：腸道正常運(yùn)動(dòng)功能異常，腸蠕動(dòng)增加時(shí)，腸內(nèi)容物過(guò)快的通過(guò)腸腔，與黏膜接觸時(shí)間過(guò)短，從而影響消化吸收而發(fā)生腹瀉。特點(diǎn)是糞便中無(wú)滲出物，往往伴腸鳴音亢進(jìn)，腹痛可有可無(wú)。常見(jiàn)的疾病有腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、類癌綜合征等。部分藥物和胃腸道手術(shù)也可引起此類腹瀉。

腹瀉病例往往不是單一的機(jī)制致病，而可能涉及多種。

2.常見(jiàn)病因和臨床特點(diǎn)

(1)常見(jiàn)病因

1)急性腹瀉：主要是由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染所引起的腸炎、痢疾、霍亂、小兒腹瀉病等。

2)慢性腹瀉：①消化系統(tǒng)疾?。耗c道感染(如慢性細(xì)菌性痢疾);腸道非感染性疾病(如潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病);腸道腫瘤(如結(jié)腸癌)等;②全身性疾?。簝?nèi)分泌及代謝障礙疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn));③腸功能紊亂：如腸易激綜合征。

(2)臨床特點(diǎn)

1)急性腹瀉：①起病及病程：起病急，常于不潔(或不當(dāng))飲食后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，病程較短。多為感染或食物中毒所致;②腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉每天排便可數(shù)次甚至十次以上。多呈糊樣或水樣便，少數(shù)為膿血便。如阿米巴痢疾呈暗紅色稀果醬樣便，以血為主，血中帶膿，有血腥臭味。細(xì)菌性痢疾則以黏液及膿為主，膿中帶血。重癥霍亂、呈白色淘米水樣便，內(nèi)含有黏液片塊，量大、稀水樣。小兒腸炎時(shí)糞便呈綠色稀糊狀。偽膜性腸炎呈大量黃綠色稀汁樣便，并含有膜狀物。副溶血性弧菌食物中毒時(shí)排出洗肉水樣便。出血壞死性腸炎排出紅豆湯樣便;③腹瀉與腹痛的關(guān)系：急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。小腸疾病的腹瀉常伴臍周疼痛，便后腹痛緩解不明顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑狻７置谛愿篂a往往無(wú)明顯腹痛。

2)慢性腹瀉：①起病及病程：起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多見(jiàn)于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或腸功能紊亂等;②腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：小腸性腹瀉大便2～10次/天，大便量常多、爛或稀薄，可含脂肪，黏液少、臭;結(jié)腸性腹瀉大便次數(shù)可以更多，大便量少，肉眼可見(jiàn)膿、血及黏液。結(jié)腸特別是左半結(jié)腸病變多有肉眼膿血便;小腸病變滲出物及血均勻地與糞便混在一起，除非有大量滲出或蠕動(dòng)過(guò)快，一般無(wú)肉眼膿血，需顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn);單純腸運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉的糞便不帶滲出物和血，如腸易激綜合征，糖尿病、類癌綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃大部切除術(shù)、回盲括約肌切除術(shù)后、肛門(mén)括約肌切除術(shù)后、腹腔或盆腔的炎癥時(shí);③腹瀉與腹痛的關(guān)系：小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑?。分泌性腹瀉往往無(wú)明顯馥痛;④緩解與加重的因素：禁食后腹瀉停止或顯著減輕見(jiàn)于滲透性腹瀉;禁食后腹瀉仍然持續(xù)存在見(jiàn)于分泌性腹瀉;⑤伴隨癥狀和體征：伴發(fā)熱者可見(jiàn)于腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期等;伴里急后重者見(jiàn)于直腸病變?yōu)橹髡?，如直腸炎癥或腫瘤等;伴明顯消瘦者多見(jiàn)于小腸病變?yōu)橹髡?，如腸結(jié)核及吸收不良綜合征或晚期胃腸道惡性腫瘤;伴皮下出血者見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜等;伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病等;伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見(jiàn)于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核等。

(三)診斷思路

1.病史采集

(1)現(xiàn)病史

1)針對(duì)腹瀉癥狀的問(wèn)診：注意詢問(wèn)起病的緩急，病程的長(zhǎng)短;有無(wú)確定的病因或誘因，是否集體發(fā)病等;腹瀉與飲食(禁食)或情緒的關(guān)系;腹瀉的嚴(yán)重程度，大便次數(shù)、量;糞便性狀，如有無(wú)血液、黏液、膿、油滴、食物殘?jiān)皻馕?，糞便中出現(xiàn)血液提示痔瘡、惡性腫瘤或炎癥性腸病可能。在急性感染性腹瀉患者中，糞便中有肉眼可見(jiàn)的血液高度提示侵襲性病原體感染。水樣便提示滲透性或分泌性腹瀉，而出現(xiàn)油滴或食物殘?jiān)鼊t提示消化吸收不良。糞便漂浮的現(xiàn)象一般代表糞便中氣體含量的增加;有無(wú)腹疼、里急后重、發(fā)熱等伴隨癥狀及其與腹瀉的關(guān)系;緩解與加重的因素。

2)相關(guān)鑒別問(wèn)診：著重詢問(wèn)腹瀉特點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)伴隨癥狀加以鑒別。如：

a.功能性腹瀉與器質(zhì)性腹瀉的鑒別：一般而言，年輕病人(<40歲)、病史長(zhǎng)(>1年)、癥狀為間歇性、一般狀況良好、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降、大便次數(shù)增加而總量增加不明顯、糞便可帶黏液而無(wú)膿血、多于早晨或餐后排便而無(wú)半夜為便意擾醒，貝0多考慮為功能性。

c.糞便中出現(xiàn)血液者，提示炎癥性腸病或惡性腫瘤可能。在急性感染性腹瀉患者中糞便有肉眼可見(jiàn)的血液高度提示侵襲性病原體感染。

d.伴發(fā)熱者常見(jiàn)于急性感染性腹瀉、腸結(jié)核、腸道惡性腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病急性發(fā)作期等。

e.伴里急后重者見(jiàn)于直腸病變?yōu)橹髡撸缂?xì)菌性痢疾、直腸炎癥或直腸腫瘤等。

f.伴明顯消瘦者多見(jiàn)于小腸吸收不良綜合征或晚期胃腸道惡性腫瘤。

g.伴皮疹者見(jiàn)于急性胃腸炎、傷寒。

h.伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病。

i.伴關(guān)節(jié)腫痛者常見(jiàn)于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等。

3)診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診

a.患病以來(lái)是否曾到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查，如血常規(guī)、糞常規(guī)及病原學(xué)檢查、血電解質(zhì)、X線腸造影、腸鏡、腹部B型超聲等檢查，檢查結(jié)果如何?

b.治療和用藥情況，療效如何?

4)患病以來(lái)的一般情況問(wèn)診：包括飲食、睡眠、小便、體重變化情況等，以了解全身一般情況。

(2)相關(guān)既往史及其他病史的問(wèn)診

1)有無(wú)藥物過(guò)敏史。

2)既往史：有無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素史，有無(wú)慢性胰腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎臟疾病等病史。

3)個(gè)人史和家族史：個(gè)人史注意詢問(wèn)放射線和化學(xué)品及相關(guān)毒物接觸情況。家族中有無(wú)類似患者，有腫瘤家族史等。

2.體格檢查注意檢查生命體征;有無(wú)脫水征;有無(wú)皮疹、皮下出血;有無(wú)舌炎、口角炎;甲狀腺是否腫大，有無(wú)雜音;有無(wú)淋巴結(jié)腫大;腹部有無(wú)肌緊張、壓痛、反跳痛，有無(wú)包塊，肝、膽、脾、腎等臟器觸診及叩診情況，有無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音如何及肛門(mén)指診情況;有無(wú)關(guān)節(jié)腫大;有無(wú)下肢水腫。

3.輔助檢查引起腹瀉的原因很多，除做一些常規(guī)檢查如血尿糞化驗(yàn)、血沉、電解質(zhì)、腎功能等外，需針對(duì)病人具體情況做其他必要檢查：

(1)糞便其他檢查：如病原學(xué)檢查，有助于各種感染性炎癥的診斷;蘇丹Ⅲ染色，在顯微鏡下觀察紅色脂肪滴，是最簡(jiǎn)單的定性檢查方法，陽(yáng)性有助于吸收不良綜合征的診斷;糞便潛血檢測(cè)，不明原因的陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)一步檢查，除外胃腸道腫瘤及其他疾病。

(2)X線檢查：如腹部平片、消化道鋇劑造影等檢查，了解消化道有無(wú)器質(zhì)性病變。

(3)腹部超聲檢查：對(duì)肝、膽、胰、腎及腹腔疾病診斷有幫助，有利于腹瀉的鑒別診斷。一定程度上還可了解胃腸道情況。

(4)內(nèi)鏡檢查：腸鏡檢查和活檢對(duì)于腸道的炎癥、腫瘤等病變具有重要診斷價(jià)值，但屬于侵入性檢查，有一定風(fēng)險(xiǎn)。膠囊內(nèi)鏡為非侵入性檢查，提高了小腸病變的檢出率，缺點(diǎn)是不能活檢，對(duì)可能發(fā)生腸梗阻者禁用。

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