醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主題

(一)給定材料

1.2009 年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺(tái)。這一意見被媒體普遍稱為新醫(yī)改方案。方案提出，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，“建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋”，“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，“公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支全部納入預(yù)算管理”，“推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式，逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”等。應(yīng)該說，這是一部為了建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的綱領(lǐng)性文件。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，是涉及13億人的重大民生工程。在黨中央國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，有關(guān)部門經(jīng)過兩年多的制定修改完善，通過各種形式向全社會(huì)公開征求意見，廣泛吸納各個(gè)方面尤其是普通群眾的建議，最終定稿。這一意見匯集眾人智慧，反映群眾意愿，體現(xiàn)了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革，是科學(xué)發(fā)展觀在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體實(shí)踐，標(biāo)志著十七大提出的努力使全體人民“病有所醫(yī)”邁出了歷史性的關(guān)鍵一步。

2.“生不起，剖腹一刀五千幾;病不起，藥費(fèi)讓人脫層皮……”近年流傳的這些順口溜是老百姓“看病難、看病貴”的形象反映，也是留給政府的一道“民生考題”。

當(dāng)前，無論在城市還是農(nóng)村，都有一個(gè)不小的群體：他們有病不能及時(shí)看，該住院不能及時(shí)住院，病未痊愈便要求離開醫(yī)院，生怕承擔(dān)不了高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

據(jù)一位熟悉醫(yī)院的人士介紹，目前，醫(yī)院可以將所購進(jìn)的藥品加價(jià)出售，這是醫(yī)院的主要收入。譬如，醫(yī)院給患者開100元的藥，醫(yī)院可以從中提取15元，所以，醫(yī)院要是多賺15元，患者就得多花100元錢，而這些藥物未必是患者真正必需。而一些常用而又非常便宜的藥，因價(jià)格低廉，加價(jià)出售的空間不大，所以一些醫(yī)生干脆就不開這些藥。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科副主任羅學(xué)群認(rèn)為，降低醫(yī)療費(fèi)用不是沒有空間，而是缺乏動(dòng)力。而一些專家則直言道，一些醫(yī)院之所以“缺乏動(dòng)力”，是醫(yī)院走向市場化后以創(chuàng)收、牟利為目的，很少考慮到病人能否看得起看不起病。這也就導(dǎo)致看病越來越貴。

“院長只有完成上面下達(dá)的創(chuàng)收任務(wù)，才能保住‘烏紗’。”某醫(yī)院院長在接受記者采訪時(shí)說?？剖乙瓿梢欢▌?chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員才有獎(jiǎng)金拿。由于醫(yī)院層層搞創(chuàng)收，就導(dǎo)致一些醫(yī)院“一切向錢看”。醫(yī)生、護(hù)士多拿了獎(jiǎng)金，帶來的卻是“看病貴”，增加了病人的負(fù)擔(dān)。

3.由于投入不足，導(dǎo)致一些公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)偏向開展有償服務(wù)項(xiàng)目，影響了疾病預(yù)防的功能。

2009年4月7日公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》提出，近三年將提高公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，2011年不低于20元。

據(jù)介紹，2009年開始投入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)將主要用于逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。

上海松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病防治科吳毅說：“政府保障公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)，我們就不用靠營利項(xiàng)目創(chuàng)收了，可以全心全意地預(yù)防疾病。”

“保障人均經(jīng)費(fèi)是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施，是從我國健康國情出發(fā)很有針對性的一項(xiàng)制度。”衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明說，要解決我國公眾健康，不僅需要醫(yī)保全覆蓋，更需要讓百姓不得病、少得病、不得大病、晚得病。

北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲指出，如果全民能均等享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，那么老百姓得病機(jī)會(huì)將減少，醫(yī)療負(fù)擔(dān)和去醫(yī)院的奔波之苦也會(huì)相應(yīng)減少。

4.2009年5月11日，在全國醫(yī)院管理年工作會(huì)議上，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)人士指出，目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增加，有些地方甚至多次發(fā)生暴力攻擊醫(yī)務(wù)人員事件。

“緊張”、“復(fù)雜”、“如履薄冰”、“不正常”是他們對現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系提及最多的詞語。

王碩是北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科中心副主任，回憶起去年被患者侵害的事件，他仍感到痛心疾首。

2005 年3月8日下午4時(shí)，王碩在手術(shù)室門前向一位患者家屬交代病情，并準(zhǔn)備接著做第二臺(tái)手術(shù)。這時(shí)，一個(gè)女子突然走到他面前問：“你是王碩嗎?”得到肯定答復(fù)后，該女子拿出一個(gè)不透明的白色瓶子，將里面的紅色液體潑在王碩臉上。結(jié)果王碩眼角膜被灼傷，3個(gè)月不能做神經(jīng)外科手術(shù)。

據(jù)天壇醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，該女子的母親崔某2004年10月因顱內(nèi)病變住進(jìn)天壇醫(yī)院神經(jīng)外科中心?；颊咭呀?jīng)63歲，屬于高齡，而且患有高血壓和嚴(yán)重的糖尿病，加上腦部腫瘤的位置較深，王碩對她進(jìn)行了腦部腫瘤的切除手術(shù)。手術(shù)進(jìn)行十分順利，但在手術(shù)后第三天和第六天，患者兩次病情加重。2005年1月18日，患者最終由于體內(nèi)多臟器衰竭而死亡。這直接導(dǎo)致患者家屬對王碩實(shí)施“報(bào)復(fù)”。

統(tǒng)計(jì)顯示，北京各大醫(yī)院近幾年來醫(yī)生被打事件呈不斷上升趨勢。

5.北京取消“手術(shù)點(diǎn)名費(fèi)”，本是一件值得歡呼的事。但是，不少患者卻并不領(lǐng)情，還在想方設(shè)法給醫(yī)生送“紅包”。他們說，不送“心里沒底”。河南鄭州一位患者一直不肯上手術(shù)臺(tái)。他堅(jiān)持認(rèn)為，醫(yī)生只有收了錢，才表明他會(huì)對手術(shù)“上心”。“醫(yī)生收紅包，歸根結(jié)底是患者給一些醫(yī)德較差的醫(yī)生慣出來的毛病，但是，這也恰恰從側(cè)面反映了醫(yī)患之間的信任危機(jī)。”天壇醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生說。

一邊抱怨“看病貴”，一邊又希望“花錢買平安”。這種矛盾心理背后，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)患關(guān)系的異化。患者把自己交給醫(yī)生不放心，所以就花錢“買”放心，“寧讓錢吃虧，不讓人吃虧”。

其實(shí)，對于多數(shù)患者來說，這個(gè)“虧”吃得很不情愿。住院本來就要花一大筆錢，再送“紅包”，自然是雪上加霜。送“紅包”似乎已經(jīng)成為一個(gè)“潛規(guī)則”，如果有人送，有人不送，不送的人就要承擔(dān)很大的心理壓力。想想自己性命就握在醫(yī)生手里，萬一醫(yī)生不高興，刀下出點(diǎn)閃失，豈不因小失大?于是，很多患者寧可勒緊褲腰帶，也要把“紅包”送出去。尤其是一些外地貧困患者家屬，吃的是方便面，住的是地下旅館，卻要從牙縫里省出“紅包”給醫(yī)生。這與其說是“愿打愿挨”，不如說是萬般無奈。

在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，還有很多類似的“潛規(guī)則”，如藥品審批要“用錢推磨”、醫(yī)生開藥要給回扣等。這些“潛規(guī)則”像一堵無形的墻，讓那些規(guī)矩做事者處處碰壁，助長了醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的不正之風(fēng)，百姓深受其害。

那么，究竟是誰在維護(hù)這些“潛規(guī)則”?當(dāng)然是既得利益者。他們往往以“大家都如此，我也沒辦法”、“一個(gè)人改變不了游戲規(guī)則”為借口，不愿打破“潛規(guī)則”。拿“紅包”現(xiàn)象來說，盡管老百姓抱怨頗多，但仍有不少醫(yī)生為它辯護(hù)。有的認(rèn)為，患者送“紅包”，是對醫(yī)生付出辛苦的“合理補(bǔ)償”，如果不收，患者心里更不踏實(shí);有的認(rèn)為，外國醫(yī)生也有拿小費(fèi)的，患者出于感激送“紅包”，是人之常情，沒什么大不了;還有的認(rèn)為，“紅包”是和諧醫(yī)患關(guān)系的“潤滑劑”。在這樣的觀念下，“潛規(guī)則”自然難以打破。

然而，“潛規(guī)則”畢竟不是真正的規(guī)則，而是“反規(guī)則”，是“見不得陽光的規(guī)則”。這些規(guī)則不僅背離了市場經(jīng)濟(jì)的本質(zhì)，也背離了醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)，是醫(yī)學(xué)之恥、醫(yī)者之恥。

醫(yī)學(xué)是圣潔的。醫(yī)患關(guān)系本是一種患難與共、生死相依的關(guān)系，如果摻雜了金錢因素，就會(huì)變成一種“買賣關(guān)系”。試想，如果醫(yī)生收了“紅包”就盡心，不收“紅包”就隨意，有“回扣”的藥就多開，沒有“回扣”的藥就不開，那么，誰還敢把生命放心地交給醫(yī)生，誰還會(huì)發(fā)自內(nèi)心地尊重醫(yī)生?

當(dāng)前，全國治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項(xiàng)行動(dòng)已經(jīng)拉開序幕。有的“潛規(guī)則”被列入商業(yè)賄賂范疇，有的“潛規(guī)則”屬于職業(yè)道德問題。但是，無論什么樣的“潛規(guī)則”，其本質(zhì)都是以敗壞醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為代價(jià)，以損害患者利益為代價(jià)，因此都要被堅(jiān)決鏟除。對于醫(yī)藥衛(wèi)生界來說，當(dāng)務(wù)之急是樹立正確的榮辱觀，通過道德和制度建設(shè)，增強(qiáng)拒腐能力。如果人人都以“潛規(guī)則”為恥，嚴(yán)格自律，“潛規(guī)則”就不會(huì)有生存的土壤，患者就不會(huì)“心里沒底”。

6.從目前患者對醫(yī)護(hù)人員的理解和支持度來看，建立“和諧”的醫(yī)患關(guān)系仍面臨著不少難題。一些人以自己的經(jīng)歷對醫(yī)患關(guān)系的改善表示質(zhì)疑和擔(dān)心。

“有一次我到醫(yī)院看病，本來只是個(gè)門診手術(shù)，可醫(yī)生偏讓我住院觀察，還說最好檢查得詳細(xì)一點(diǎn)。她當(dāng)時(shí)的態(tài)度特別好，可我總覺得不對勁，兩三百元門診手術(shù)可以解決的問題，偏要花上兩三千元，從那以后，我對醫(yī)院開始產(chǎn)生反感情緒。”一位自稱“不信任醫(yī)院”的人說。還有一些人覺得少數(shù)醫(yī)生缺少基本的職業(yè)道德。“有一次我去醫(yī)院婦科看病，醫(yī)生當(dāng)著其他幾位患者，問我是否做過人流和性生活的情況，我覺得非常尷尬。”一位在求醫(yī)過程中留下“后遺癥”的病人說。

不少病人和醫(yī)生都感覺現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系比較緊張。他們不約而同地提到，正是這種不信任直接導(dǎo)致雙方都存在一些心理壓力———醫(yī)生擔(dān)心病人“找岔子”，病人擔(dān)心醫(yī)生“不盡力”或“亂治病”。

為此，有業(yè)內(nèi)人士建議，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)行上下級(jí)垂直管理，衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)療設(shè)備由衛(wèi)生部門統(tǒng)一發(fā)放，醫(yī)療收入和分配由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，人才和技術(shù)流動(dòng)得以真正實(shí)施，避免各自為政。

7.一些基層醫(yī)院幾天等一個(gè)病人，而病人在城市大醫(yī)院卻是幾天也排不上號(hào)。大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院則門可羅雀。

醫(yī)療資源分布的不平衡，導(dǎo)致“看病難”突出。據(jù)了解，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的狀況還沒有真正改變，不少群眾長途跋涉，異地就醫(yī)，增加了就醫(yī)困難，也加大了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任林洪生認(rèn)為，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系和城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，不僅是平衡衛(wèi)生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓 “看病難”之苦。如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院都能明確分工，各司其職，一些多發(fā)病常見病在基層就能解決，老百姓就不用進(jìn)大醫(yī)院了。

但她同時(shí)表示，農(nóng)村和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅要以方便、廉價(jià)吸引老百姓，保證服務(wù)質(zhì)量、提升服務(wù)能力和水平更為關(guān)鍵。

8.2005 年，國家批準(zhǔn)了藥品注冊申請事項(xiàng)11086件，包括批準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)和上市生產(chǎn)。其中，批準(zhǔn)新藥1113個(gè)、改變劑型的品種1198個(gè)、仿制藥品8075個(gè)，顯示了審批過濫的弊端。由于藥品低水平重復(fù)嚴(yán)重，“一藥多名”和“虛高定價(jià)”現(xiàn)象突出。許多藥品生產(chǎn)企業(yè)為了規(guī)避降價(jià)政策的限制，把普通藥品改個(gè)名稱、劑型、規(guī)格，就變成了所謂的“新藥”，價(jià)格也一路飆升。

我國藥品的生產(chǎn)和流通完全按照市場化運(yùn)作，追求利潤最大化，與衛(wèi)生服務(wù)的公益性嚴(yán)重背離。截至2005年底，我國經(jīng)過認(rèn)證的藥品生產(chǎn)企業(yè)有4000多家，藥品批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬家，醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)大多在低水平上競爭。按照一般的市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，藥品供大于求，競爭越激烈，價(jià)格就越低。但是，我國的處方藥卻是定價(jià)越高，醫(yī)院加成收入越多，銷售情況反而越好。為使藥品擠進(jìn)報(bào)銷目錄和各類醫(yī)院，企業(yè)不惜采用各種回扣手段，致使商業(yè)賄賂屢禁不絕。

9. “現(xiàn)在看病那么貴，如果不買醫(yī)療保險(xiǎn)肯定吃不消。”在不少廣州市民心中，醫(yī)療保險(xiǎn)是減輕他們住院費(fèi)用的一個(gè)途徑。但是，受整個(gè)醫(yī)療體系和歷史原因的影響，廣州醫(yī)療保險(xiǎn)也存在不少問題。由于覆蓋面有限以及受報(bào)銷范圍規(guī)定的限制，在醫(yī)療費(fèi)用依舊居高不下的情況下，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支出仍然沉重。

據(jù)了解，像國企下崗職工、農(nóng)民合同制職工、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶等自謀職業(yè)者以及其他采取各種靈活方式就業(yè)的人員，由于流動(dòng)性大，也大部分沒有參加醫(yī)保。

家住越秀區(qū)的楊老伯因患有前列腺疾病，住院一星期花掉4090元的醫(yī)藥費(fèi)用，除去參加醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的1100元外，自己還要負(fù)擔(dān)2990元。楊老伯表示，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍太窄，大部分有效藥屬于自費(fèi)藥物，很多病人的藥物都在參保范圍之外，致使報(bào)銷后的醫(yī)藥費(fèi)仍然讓市民難以承受，出現(xiàn)“小病不保，大病又保不了”的怪現(xiàn)象。

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額所對應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、事業(yè)單位醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。

“但是，醫(yī)療費(fèi)用居高不下，再雄厚的醫(yī)?；鸲茧y以承受。”市勞動(dòng)局負(fù)責(zé)人表示，“參加醫(yī)保不等于一切全包，有的市民對“醫(yī)保”期望過高，但醫(yī)療保險(xiǎn)畢竟只能保障基本的醫(yī)療水平，其他的費(fèi)用和未納入的病種還是要靠商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助來補(bǔ)充。”

10.“新醫(yī)改不能讓600萬直接參與者‘缺席’，應(yīng)保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。”廣大醫(yī)務(wù)人員的這一期待在6日公布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中得到了回應(yīng)。

專家門診的掛號(hào)費(fèi)是14元，而隨便理一次發(fā)就要20元。我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，“拿手術(shù)刀不如拿剃頭刀”的現(xiàn)象長期存在。為維持生存，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導(dǎo)致藥費(fèi)居高不下。

《意見》明確，通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

“這一政策將推動(dòng)‘以藥養(yǎng)醫(yī)’向‘以技養(yǎng)醫(yī)’轉(zhuǎn)變，這是所有醫(yī)務(wù)人員的期盼。醫(yī)生的價(jià)值在于知識(shí)和技術(shù)，而不是推銷藥品。”煤炭總醫(yī)院院長王明曉說，目前我國醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格不能真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員鉆研技術(shù)的積極性。

他還指出，在取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、政府投入又不到位的情況下，作為一種過渡補(bǔ)償措施，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)是必要的，但要避免分解處方的現(xiàn)象。

而北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科主任崔一民則指出，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)將讓藥劑師有機(jī)會(huì)走入公眾的視線，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制掩蓋了藥劑師的勞動(dòng)，沒有人為藥劑師調(diào)劑配藥付費(fèi)。

兩位還提出，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整額度以及藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要認(rèn)真的研究和測算，既要保障醫(yī)務(wù)人員的合理收入，又要解決患者“看病貴”問題，而不能“按下葫蘆浮起瓢”。

湖南新化縣醫(yī)生張計(jì)平無奈地說：“因?yàn)闆]有基本的保障工資，我們在積極診療中打起了病人的主意，最終沒能守住醫(yī)務(wù)工作者的道德底線。”一段時(shí)間來，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)給科室下達(dá)創(chuàng)收任務(wù)，鼓勵(lì)“多收多得”，這不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，而且導(dǎo)致了大處方、大檢查等一系列問題。

為扭轉(zhuǎn)這種現(xiàn)象，《意見》提出，要改革人事制度，完善分配激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

王明曉說，要解決群眾看病貴，醫(yī)務(wù)人員“多收多得”的做法必須改變，正確調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，應(yīng)實(shí)行崗位績效工資制，績效考核，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，適當(dāng)拉開收入分配差距。要將醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)與人民群眾的利益聯(lián)系在一起，要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員為群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉服務(wù)的積極性，而不是創(chuàng)收的積極性。

11.我國許多基層疾控機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)難以落實(shí)，甚至連人員工資和運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)都無法保障，只能靠收費(fèi)來維持生存，檢驗(yàn)項(xiàng)目的設(shè)置偏重有償服務(wù)。這極大地影響了疾控機(jī)構(gòu)衛(wèi)生防病的中心工作。

對此，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》特別提出，專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、發(fā)展建設(shè)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府全額安排。同時(shí)還提出，對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助。

與此同時(shí)，《意見》還提出，政府負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，使其正常運(yùn)行。

上海嘉定區(qū)工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心主任范錦華表示，這一政策將大大鼓舞農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作干勁。院長可以把精力集中在管理和抓業(yè)務(wù)上，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和從醫(yī)榮譽(yù)感也會(huì)增強(qiáng)，有利于為老百姓提供更優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)。

由于生活條件差，工資待遇低，退休了也沒保障，導(dǎo)致我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍大量流失，一些地方甚至出現(xiàn)了“空白村”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因?yàn)闂l件差、待遇低也難以留住人才。

《意見》指出，對長期在城鄉(xiāng)基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工資與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。

溫吉存說，解決鄉(xiāng)醫(yī)的待遇問題就消除了“后顧之憂”，而安排業(yè)務(wù)培訓(xùn)或提供交流機(jī)會(huì)，將幫助鄉(xiāng)醫(yī)提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力，讓鄉(xiāng)醫(yī)更好更安心地服務(wù)于農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底。

12.目前我國對醫(yī)療人才是封閉式的管理，醫(yī)師為醫(yī)院所有，不能到另一個(gè)醫(yī)院執(zhí)業(yè)。事實(shí)上近年來許多專家都有到外地執(zhí)業(yè)的經(jīng)歷。

為規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

北京大學(xué)第一醫(yī)院大外科主任張仁堯說，醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以讓基層患者就近得到高質(zhì)量的診療，緩解老百姓“看病難”之苦;醫(yī)師不僅自身價(jià)值得到社會(huì)認(rèn)可，同時(shí)還有一定的經(jīng)濟(jì)收入。

但他指出，這一政策的實(shí)施要“有組織、有計(jì)劃、有層次、有步驟”地進(jìn)行，不能無序。畢竟能走出去的專家是少數(shù)，要避免造成醫(yī)院內(nèi)部的兩極分化，影響內(nèi)部穩(wěn)定。

另外，張仁堯特別指出，目前出去執(zhí)業(yè)主要是做手術(shù)，如果所去的醫(yī)院水平不夠，術(shù)前術(shù)后配合不到位，將難以保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。

“探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一定要有試點(diǎn)。”王明曉也表示，靈活的執(zhí)業(yè)方式會(huì)調(diào)動(dòng)醫(yī)師個(gè)人積極性，但對醫(yī)院的發(fā)展可能不利。

戴著鋼盔上班、在患者的攝像機(jī)下看病……近年來，我國的醫(yī)患矛盾突出，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境和工作積極性。

《意見》明確，要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通。

“將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作納入醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展的大框架，這是社會(huì)進(jìn)步的表現(xiàn)。”北京朝陽醫(yī)院社會(huì)工作辦公室副主任馮俊平說，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作可以在醫(yī)患間架起橋梁，使雙方更多理解，能為醫(yī)務(wù)人員營造好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院副教授劉繼同說，現(xiàn)代醫(yī)療已經(jīng)不僅僅是臨床治療，還涉及到很多社會(huì)環(huán)境因素。醫(yī)務(wù)社工人員可以充當(dāng)醫(yī)患間的“潤滑劑”，幫助醫(yī)師擺脫很多不應(yīng)由醫(yī)師承擔(dān)、也做不好的事。

13.《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》提出，三年內(nèi)中央重點(diǎn)支持2000所左右縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)院)建設(shè)。2009年，完成中央規(guī)劃支持的2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)。實(shí)現(xiàn)每個(gè)行政村都有衛(wèi)生室。三年內(nèi)新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

“要解決大醫(yī)院‘看病難’問題，就得把病人留在基層，應(yīng)重點(diǎn)解決交通要道上的縣醫(yī)院能力建設(shè)。”北京大學(xué)第一醫(yī)院院長劉玉村說，縣醫(yī)院建設(shè)好了，農(nóng)村地區(qū)的常見病多發(fā)病就可以就近得到很好的診療，部分重癥患者也能夠得到及時(shí)診治。另外，相比城市醫(yī)院而言，縣醫(yī)院收費(fèi)相對低廉，因此還可以有效降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解 “看病貴”。

盡管我國現(xiàn)在已建近3萬個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是老百姓看病還是往大醫(yī)院跑。陳竺說，這主要是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生隊(duì)伍太年輕了，培訓(xùn)也不夠，要取得人民群眾的信任就要提高水平。

對此，《實(shí)施方案》提出，近三年分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室培訓(xùn)醫(yī)療衛(wèi)生人員36萬、16萬和137萬人次。

甘肅天水市鄉(xiāng)村醫(yī)生溫吉存說，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)是村醫(yī)的共同愿望，尤其是急救急診方面的臨床技能，這樣會(huì)挽救更多農(nóng)民的生命。

安徽省銅陵市鐘鳴鎮(zhèn)中心醫(yī)院醫(yī)生湯長春說，如果基層醫(yī)生水平高了，老百姓就不用去擠大醫(yī)院了，少了奔波之苦，也減少了費(fèi)用。

此外，《實(shí)施方案》還明確，建立國家基本藥物制度、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)兩項(xiàng)工作也將根據(jù)改革進(jìn)程安排相應(yīng)的投入，這兩項(xiàng)試點(diǎn)的推進(jìn)也將有利于降低醫(yī)藥費(fèi)用、緩解群眾看病難問題。

14.醫(yī)療衛(wèi)生改革涉及政府工作的多個(gè)方面，是一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程，不能“千里走單騎”。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)藥購銷制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度是“三套馬車”，環(huán)環(huán)相扣，相互制約。只有三項(xiàng)改革聯(lián)動(dòng)，協(xié)調(diào)推進(jìn)，才能形成合力。任何一項(xiàng)改革的缺位，都會(huì)影響醫(yī)改的全局。

公立醫(yī)院改革是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的“重頭戲”。據(jù)2003年統(tǒng)計(jì)，我國的公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96%，社會(huì)辦醫(yī)院僅占4%。如此龐大的公立醫(yī)院規(guī)模，要維持其公益性質(zhì)，大大超出了財(cái)政承受能力。因此，各級(jí)政府應(yīng)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和布局，中央和省級(jí)政府只保留少量國家和省級(jí)醫(yī)學(xué)研究中心，承擔(dān)科研、教學(xué)和疑難重癥臨床研究任務(wù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地化全行業(yè)管理。政府在集中財(cái)力辦好公立醫(yī)院的同時(shí)，還要發(fā)揮市場機(jī)制作用，吸引社會(huì)資金，壯大醫(yī)療資源，滿足群眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。政府對公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)行核定收支、超收上繳、差額補(bǔ)助的“收支兩條線”管理，徹底扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。

建立國家基本藥物制度是醫(yī)藥購銷制度改革的關(guān)鍵一環(huán)。藥品不同于其他商品，不是由患者主動(dòng)消費(fèi)，而是由醫(yī)生指導(dǎo)患者消費(fèi)。藥品使用的這一特征，決定了藥品生產(chǎn)流通企業(yè)不能單純追求經(jīng)濟(jì)利益，而應(yīng)以社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，維護(hù)人民群眾的切身利益。按照安全、有效、價(jià)廉的原則，由國家制訂基本藥物目錄，實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)、政府定價(jià)、集中采購、統(tǒng)一配送的辦法，較大幅度降低群眾基本用藥負(fù)擔(dān)，提高基本藥物的可及性。同時(shí)，改革藥品價(jià)格管理，提高藥品價(jià)格的科學(xué)性、合理性，嚴(yán)禁虛高定價(jià)，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的“減震器”。擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使基本衛(wèi)生保健制度、大病保險(xiǎn)為主的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，將會(huì)有效分擔(dān)和化解國民的疾病風(fēng)險(xiǎn)。

(二)申論要求

一、“看病貴、看病難”是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中存在的最大問題。請根據(jù)給定材料，分析群眾“看病貴、看病難”的原因。

要求：分析恰當(dāng)，條理清楚，不超過400字。

二、材料中提到目前的醫(yī)患關(guān)系“緊張”、“復(fù)雜”，請從醫(yī)療人員與患者各自的心理狀態(tài)和相互關(guān)系角度談?wù)勀愕睦斫狻?/p>

要求：分析深刻，脈絡(luò)清晰，不超過300字。

三、新醫(yī)改方案里充分考慮到醫(yī)療人員的積極性問題，并出臺(tái)了一系列措施保障醫(yī)療從業(yè)人員的合法權(quán)益，請根據(jù)材料10、11、12談?wù)勥@些措施的意義。

要求：緊密結(jié)合材料，分析全面、準(zhǔn)確，不超過500字。

(三)參考答案與思路點(diǎn)撥

一、“看病貴、看病難”是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中存在的最大問題。請根據(jù)給定材料，分析群眾“看病貴、看病難”的原因。

參考答案(347字)：

群眾看病貴、看病難的原因主要有以下幾點(diǎn)：

首先，我國衛(wèi)生資源總體不足，醫(yī)療服務(wù)水平整體還比較低下，難以滿足群眾的有效需求。醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，社區(qū)和農(nóng)村承擔(dān)基本醫(yī)療的功能不強(qiáng)。

其次，醫(yī)療保障制度不健全，覆蓋面窄，多數(shù)群眾靠自費(fèi)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用上漲速度超過居民收入增長速度。

再次，政府投入嚴(yán)重不足，導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，盲目追求經(jīng)濟(jì)利益。群眾看病不僅要負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本，還要為醫(yī)生發(fā)工資、發(fā)獎(jiǎng)金以及為醫(yī)院買設(shè)備、蓋病房“做貢獻(xiàn)”。

最后，藥品審批、生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)混亂，有關(guān)監(jiān)管不力。我國藥品的生產(chǎn)和流通完全按照市場化運(yùn)作，追求利潤最大化，與衛(wèi)生服務(wù)的公益性嚴(yán)重背離。為使藥品擠進(jìn)報(bào)銷目錄和各類醫(yī)院，企業(yè)不惜采用各種回扣手段，致使商業(yè)賄賂屢禁不絕，增加了群眾的醫(yī)療成本。

思路點(diǎn)撥：

此題為典型的原因分析題。

解答此類題型，一是要緊扣材料，從材料中分析原因;二可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)儲(chǔ)備進(jìn)行必要的補(bǔ)充。需要注意的是組織答案時(shí)要根據(jù)原因的種類、原因的程度等進(jìn)行分類合并，務(wù)求層次合理，避免重復(fù)。

二、材料中提到目前的醫(yī)患關(guān)系“緊張”、“復(fù)雜”，請從醫(yī)療人員與患者各自的心理狀態(tài)和相互關(guān)系角度談?wù)勀愕睦斫狻?/p>

參考答案(274字)：

醫(yī)生與患者之間普遍缺乏對對方的信任感。

從醫(yī)生的心理上來看，擔(dān)心患者“找茬”，害怕因?yàn)獒t(yī)療事故和糾紛導(dǎo)致的自己人身受到侵害;同時(shí)又放松自己的道德要求，以潛規(guī)則為理由收受“紅包”。

從患者的心理上來看，對醫(yī)療人員缺乏信任感，擔(dān)心醫(yī)生“不盡力”或“亂治病”，這是送“紅包”的一個(gè)原因，同時(shí)對某些醫(yī)生的道德水準(zhǔn)抱有懷疑態(tài)度。

醫(yī)生與病人之間的矛盾有對立的一面，也有統(tǒng)一的一面。本應(yīng)該是患難與共、相互依存的關(guān)系，醫(yī)生存在的意義是救死扶傷，病人是醫(yī)生的衣食父母，二者互為前提。現(xiàn)今出現(xiàn)了嚴(yán)重的異化，相互之間缺乏信任感，摻雜進(jìn)金錢與利益的因素。醫(yī)生與患者之間應(yīng)該加強(qiáng)溝通，相互理解，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

思路點(diǎn)撥：

此題實(shí)質(zhì)為關(guān)系類分析題。

關(guān)系類分析題，要以辯證的思維方法進(jìn)行分析。首先要作答出關(guān)系雙方的相同點(diǎn)與不同點(diǎn)，點(diǎn)明兩者之間的區(qū)別和聯(lián)系，然后運(yùn)用矛盾的對立統(tǒng)一規(guī)律，分析二者之間的關(guān)系。對心理的分析，仍然可以從利益分析、供需分析等方法入手。

材料4、5、6中介紹了醫(yī)患關(guān)系緊張的例子，可以通過醫(yī)生和患者的自述對他們的心理狀態(tài)做出剖析，醫(yī)生與患者，可將其視為矛盾的兩個(gè)方面，運(yùn)用辯證法的基本原理進(jìn)行分析。

三、新醫(yī)改方案里充分考慮到醫(yī)療人員的積極性問題，并出臺(tái)了一系列措施保障醫(yī)療從業(yè)人員的合法權(quán)益，請根據(jù)材料10、11、12談?wù)勥@些措施的意義。

參考答案(468字)：

藥事服務(wù)費(fèi)等政策措施將推動(dòng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變，這是所有醫(yī)務(wù)人員的期盼，使我國醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格有效地反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，提高醫(yī)務(wù)人員鉆研技術(shù)的積極性。

實(shí)行崗位績效工資制，績效考核，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，適當(dāng)拉開收入分配差距，會(huì)使得醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)與人民群眾的利益聯(lián)系在一起，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員為群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉服務(wù)的積極性。

規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所管理體制等政策措施將大大鼓舞農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作干勁。院長可以把精力集中在管理和抓業(yè)務(wù)上，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和從醫(yī)榮譽(yù)感也會(huì)增強(qiáng)，有利于為群眾提供更優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)。

解決鄉(xiāng)醫(yī)的待遇問題就消除了“后顧之憂”，而安排業(yè)務(wù)培訓(xùn)或提供交流機(jī)會(huì)，將幫助鄉(xiāng)醫(yī)提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力，從而使得基層“看病難”的問題得到有效緩解。

醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以讓基層患者就近得到高質(zhì)量的診療，緩解老百姓“看病難”之苦;醫(yī)師不僅自身價(jià)值得到社會(huì)認(rèn)可，同時(shí)還有一定的經(jīng)濟(jì)收入，可以避免一些醫(yī)生因?yàn)槭杖氩蛔愣躺母瘮‖F(xiàn)象。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作可以在醫(yī)患間架起橋梁，使雙方更多理解，能為醫(yī)務(wù)人員營造好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，使醫(yī)患關(guān)系向和諧方向發(fā)展。

思路點(diǎn)撥：

此題為目的與意義分析題。

此類題型其實(shí)可以細(xì)化為三種，目的、意義、作用。三者之間又有區(qū)別，目的是指做一件事主觀上想要達(dá)成的結(jié)果;作用是指目的達(dá)成之后客觀上對事物所產(chǎn)生的影響和效果;意義是針對正確的發(fā)展觀而言的，指對所要達(dá)到的目的的推動(dòng)作用的大小，它取決于事物的發(fā)展過程和它的目的以及作用。

作答此類題型，可從材料中找出依據(jù)，意義和作用往往在背景中均有介紹。需要注意不同的措施會(huì)產(chǎn)生不同的作用和意義，分條作答會(huì)顯得考生思路清晰明辨，準(zhǔn)確無誤。

材料12、13介紹了六項(xiàng)政策措施的內(nèi)容，目的和意義可以從專家學(xué)者的評(píng)論中分析得出，考生在作答時(shí)需要將這六條措施先進(jìn)行總結(jié)，然后分條作答。

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